มูลนิธิถันยรักษ์

กำหนดการประชุม

วันที่ 26 ธ.ค.59

1. กำหนดการประชุม

2. พิธีเปิดการประชุม และบรรยายพิเศษ โครงการสืบสานพระราชปณิธานสมเด็จย่าต้านภัยมะเร็งเต้านมกับประสิทธิผลในพื่นที่ โดย นพ.วัลลภ ไทยเหนือ

3. การพัฒนาระบบดูแลและส่งต่อมะเร็งเต้านม จังหวัดเชียงราย พญ.ปทุมทิพย์ ชลที

4. อภิปรายถอดบทเรียนความสำเร็จในการดำเนินโครงการสืบสานฯ โดยผู่แทนจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด

วันที่ 16 ธ.ค.59

1.สถานการณ์และการบริหารจัดการระบบข้อมูลของโครงการสืบสานฯ นพ.ชลทิศ อุไรฤกษ์กุล

2. ระดมสมองการพัฒนาระบบการติดตามประเมินผล (M&E) โครงการสืบสาน

3. เทคนิตการตรวจเต้านมด้วยตนเอง ทีมวิทยากรจากโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์

4. การฝึกปฏิบัติการตรวจเต้านมด้วยตนเอง ทีมวิทยากรจากศูนย์อนามัยและ รพ.เชียงรายประชานุเคราะห์

5. สรุปผลการประชุมและอภิปรายทั่วไป

ย  ย  - ขึ้นทะเบียน (register) โดยปรับถ้าไม่อยู่จริงให้ปรับ Type area เป็น รหัสอื่นที่ไม่ใช่ 1,3 และต้องไม่เป็นมะเร็งเต้านม โดยทำครั้งเดียว

ย  ย  - ส่งข้อมูลการยืนยันตรวจเต้านมเฉพาะพื้นที่เดิมที่ดำเนินการตั้งแต่ปีงบประมาณ 2555 เท่านั้น ส่วนพื้นที่ขยายคือ อำเภอใหม่ ให้ใช้ระบบรายงานตามแบบ Form_BSE_Summary_3/1 - 3/3 pdf , Form_BSE_Summary 3/1 -3/3 (Excel)

ย  ย  - ถ้าพบมะเร็งเต้านม ต้องไม่ก่อนปี 2555 สำหรับพื้นที่เดิมที่ดำเนินการปีงบประมาณ 2555 และพื้นที่ใหม่ต้องไม่เป็นมะเร็งเต้านมก่อนปีmuj Register ให้บันทึกผ่าน Web ที่ www.hpc.go.th/bseย  หรือ QR code ตามด้านล่าง

ย  ย  - ในกรณีที่ Register มะเร็งรายเก่าเข้าไปแล้ว แม้จะทำการลบในส่วน Register ไม่ได้ก็จริง แต่อย่าไปบันทึกมะเร็งรายเก่าผ่าน Web

ย  ย  - สมุดบันทึกการตรวจเต้านมด้วยตนเอง ให้พื้นที่หางบประมาณในการดำเนินการ เช่นจาก งบ PP หรือคิดค้นนวัตกรรมการบันทึกที่ต้นทุนต่ำ แต่สามารถที่จะดูความสม่ำเสมอของการตรวจเต้านมได้

ย  ย  - ทั้งพื้นที่เดิมและพื้นที่ใหม่ เมื่อพบมะเร็งเต้านม ให้ดูสมุดบันทึกการตรวจเต้านมด้วยตนเอง เพื่อที่จะนำข้อมูลไปกรอกลงในช่องความสม่ำเสมอและความถูกต้องของการตรวจเต้านมด้วยตน เอง(โปรแกรมที่ต้องใส่ข้อมูลผ่าน Web) โดยเกณฑ์ตัดสินว่า ผป.มะเร็งเต้านมตรวจเต้านมสม่ำเสมอหรือไม่ คือ นับย้อนไป 12 เดือน จากเดือนที่วินิจฉัยมะร็งเต้านม ถ้าตรวจไม่น้อยกว่า 2 เดือนครั้งถือว่าสม่ำเสมอ ในรายที่ไม่มีสมุดบันทึกการตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็นหลักฐาน ให้ใช้การซักประวัติและการสาธิตให้ทำให้ดู และพิจารณาว่า ผป.รายดังกล่าวน่าจะตรวจสม่ำเสมอหรือไม่

ย  ย  - ถ้ามีการเปลี่ยน Status ของผู้ป่วย เช่น Recurrent , Relapse หรือ Death ให้หน่วยบริการช่วยบันทึกข้อมูลเพิ่มเข้าไปด้วย โดยถ้าเป็นการเสียชีวิต ให้ระบุปีที่เสียชีวิต และสาเหตุการเสียชีวิต โดยการเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่มะเร็งเต้านม ต้องมีหลักฐานชัด ส่วนใหญ่เกิดจากปัจจัยภายนอก เช่นอุบัติเหตุ ถูกทำร้ายหรือฆ่าตัวตาย ถ้าเป็นโรคหรืออวัยวะต่างๆล้มเหลว ให้ระบุว่าเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม หรือสาเหตุสืบเนื่องจากมะเร็งเต้านม

ย  ย  - ควรมีระบบการนิเทศติดตามแบบเยี่ยมเสริมพลังย  โดบ

ย  ย  ย  ย  - ทางโครงการถันยรักษ์และกรมอนามัยและศูนย์อนามัย จะทำแผนนิเทศเสริมพลัง (แต่ถึงอย่างไรคงไม่ทั่วถึง) ถ้าลงพื้นที่ใด ให้จัดให้ลงไปถึงระดับตำบลหมู่บ้าน เพราะโครงการฯอยากทราบผลการใช้สมุด BSE และการใช้ Mobile ultrasound

ย  ย  ย  ย  - ทางจังหวัดควรมีแผนนิเทศติดตาม ตั้งแต่ระดับจังหวัด (รพศ/รพท) ลงสู่ระดับตำบล หมู่บ้าน เพื่อติดตามการบันทึกข้อมูล ดังนี้

ย  ย  ย  ย  ย  ย  - การบันทึกข้อมูลในรายที่เป็นมะเร็งเต้านม และการพิมพ์ข้อมูล ผป. ตาม BCI เก็บไว้ที่หน้างาน และระบบการ shared ข้อมูลให้กับสถานบริการที่เกี่ยวข้อง ตรวจสอบความถูกต้องของการบันทึกข้อมูล โดยเฉพาะ The must 9 รายการ

ย  ย  ย  ย  ย  ย  - การบันทึกการตรวจเต้านมด้วยตนเองของหญิงในพื้นที่

สรุปการบรรยาย นพ.วัลลภ ไทยเหนือย ย 

1. การพิจารณาว่าจะดำเนินการมะเร็งชนิดใด มีวิธีการ Priority เพื่อให้เกิดการใช้ทรัพยากรที่จำกัดอย่างคุ้มค่าได้แก่

ย  ย  - Median Age

ย  ย  - Estimate new cases

ย  ย  - 5 years survival

2. Breast Cancer กำลังระบาดทั่วโลก

ย  ย  - ที่ USA พบ 1 ใน 8 ตลอดช่วงอายุในหญิง

3. BSE เพื่อหาความเปลี่ยนแปลงของเต้านม เพื่อทราบความปกติ หากเกิดความผิดปกติ ผู้ที่ BSE สม่ำเสมอจะทราบความผิดปกตินั้น เพราะฉะนั้นเจ้าของเต้านมคือผู้ที่ทราบความผิดปกติได้ดีที่สุด

4. NCI ศึกษาประสิทธิผลของ BSE ที่เซี่ยงไฮ้ที่ ramdomized clinical trialย  สรุปว่า Instruction in BSE was follow by reinforcement sessions 1 and 3 year later. BY BSE practice under medical supervision at least every 6 months for 5 year ผลไม่ลดอัตราตาย และเพิ่มการ investigate โดยไม่จำเป็น ต่อมา report ว่า Internal validtity fair , external validity poor

5. มีการทำ report เกี่ยวกับ Mammogram โดยสงสัย Benefit และมีรายงานว่า harm จาก Mammogram มากขึ้นย  ย John hopkins สรุปว่า regular BSE นั้นมีความสำคัญและเป็นสิ่งจำเป็น

6. โครงการสืบสาน เริ่ม 2555

ย  ย  - เครื่องมือที่ยืนยัน BSE สม่ำเสมอ สมุดบันทึก BSE

ย  ย  - กลไก ใช้

ย  ย  ย  ย  - ระบบการกำกับติดตามจากระดับส่วนกลาง เขต จังหวัด ลงไปถึงระดับอำเภอและตำบล/หมู่บ้าน

ย  ย  ย  ย  - อสม.เชี่ยวชาญในการฝีกทีกษะการ BSE แก่ผู้หญิงในพื้นที่ที่ดูแล และทำการยืนยันการ BSE

3.การวัดประสิทธิภาพ

ย  ย  - ความครอบคลุมของ Regular BSE ไม่น้อยกว่า 80%

ย  ย  - ส่งต่อในรายผิดความผิดปกติของก้อนที่เต้านมร้อยละ 100

4.การวัดประสิทธิผล โดยติดตาม 42 เดือน พบว่า

ย  ย  - พบ Cancer size ขนาดลดลง ในภาพของแนวโน้ม (trend)ดีขึ้นย  และภาพรวมของโครกงาร พบว่า กลุ่มที่ BSE สม่ำเสมอ พบ small cancer size เล็กว่ากลุ่ม Non regular BSE อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ย  ย  - พบ Early Staging เพิ่มขึ้น ในภาพของแนวโน้ม (trend) และภาพรวมของโครกงาร พบว่า กลุ่มที่ BSE สม่ำเสมอ พบ Early Staging ไม่ต่างจากย  Non regular BSE อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ย  ย  - 3.5 year survival ในกลุ่ม Regular BSE สูงกว่าย  Non regular BSE อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

5. การรักษาต่อไปคือ targeted therapy มุ่งไปจัดการที่ตัวมะเร็งอย่างเฉพาะเจาะจง

ย  ย  - Estrogen Receptor คือ targeted therapyย  ที่นำมาใช้ โดยการใช้ anti estrogen ร่วมในการรักษา

ย  ย  - Immuno Therapyย  โดยในยามปกติ กลไกของร้างกายในการจัดการมะเร็งคือ T cell ปล้อย PD-1 (Protein cell death) เพื่อฆ่าเซลมะเร็ง แต่มะเร็งสร้าง PD-L1 เพื่อปกป้องตนเองจาก PD-1 ทำให้ T cell ไม่สามารถใช้ PD-1 จัดการมะเร็งได้ย  หลักการจะใช่อะไรเพื่อที่จะไปจัดการ PD-L1 ของมะเร็ง

6. Law of large numbers โดย BSE อาจจะไม่ส่งผลต่อประสิทธิผล เนื่องจากจำนวนประชากรที่ BSE ยังน้อยเกินไปจนไม่ส่งผลต่อประสิทธิผล ถ้าเพิ่มปริมาณให้เพิ่มขึ้นอาจจะส่งผลต่อประสิทธิผลตามกฎของ Law of large number.

การอภิปรายการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ย ย 

จังหวัดเชียงราย

1. การ register มีประชากรหญิงอายุ 30-70 ปีมากเกินจริง ทำให้การครอบคลุมการ BSE ต่ำกว่าความเป็นจริง

2. สมุดบันทึก BSE นั้นมักจะเจอปัญหาในเรื่อง หาย หรือไม่บันทึก

3. การ Update โปรแกรม JHCIS แล้ว ไม่สื่อสารให้ลงไปถึงผู้ปฏิบัติ

4. ใน HDC B03 นั้น เป็น CBE อายุ 40 - 70 ปี ไปรับการตรวจเต้านมจากเจ้าหน้าที่อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

5. การ key ข้อมูลความสม่ำเสมอและถูกต้องของการ BSE นั้นส่งไตรมาสละครั้ง ส่งผลต่อภาระของเจ้าหน้าที่

6. จังหวัดเชียงรายนั้น ผู้ที่สามารถ Key ข้อมูลเป็นมะเร็งได้ คือ รพ.เชียงราย และ รพ.ที่พบการวินิจฉัยมะเร็งเต้รนม เท่านั้น

7. การใช้ US นั้น rotate ไปได้ 9 อำเภอ โดย รพ.เชียงรายเป็นผู้ประสานหลักที่จะกระจายเครื่องไปให้กับอำเภออื่นๆย  การมีเครื่องและไม่มีเครื่องสำคัญน้อยกว่า ทักษะของแพทย์ที่จะทำการตรวจ

จังหวันครสวรรค์

1. การดำเนินการ

ย  ย  - สร้างครู ก. คือ คนที่รับผิดชอบเรื่องมะเร็งเต้านม ของอำเภอ ท่าตะโก

ย  ย  - สร้างครู ข. คือ เจ้าหน้าที่ทุกคนในตำบลท่าตะโกย  เพื่อไปอบรม อสม.เชี่ยวชาญ เพื่อที่จะไปสอนหญิงในพื้นที่รับผิดชอบ

ย  ย  - การดำเนินการ ทำทั้งจังหวัด แต่ที่ส่งระบบข้อมูลเพียงอำเภอเดียว

ย  ย  - มีระบบการสุ่มประเมินย  โดยสุ่มทุกอำเภอ ประเมิน อสม.5 และหญิงเป้าหมาย 15 คนย  วิธีการเลือก Node ไหนมีอัตรตายสูงจะไปที่นั้น และที่พื้นที่ไหนมีอัตราตายสูง ก็จะไปทำการประเมินย  เพืื่อเข้าไปกระตุ้น

2. ผลการดำเนินงานโครงการตั้งแต่เริ่มส่งผลให้ staging ดีขึ้นในอำเภอเป้าหมาย

3. ขั้นตอนในการทำงานของ อำเภอท่าตะโก

ย  ย  - แต่งตั้งคณะทำงาน

ย  ย  - จัดทำฐานข้อมูล

ย  ย  - พัฒนาองค์ความรู้

ย  ย  - การเฝ้าระวัง โดย อสม.ต้องนำสมุด BSE ของหญิงในพิ้นที่รับผิดชอบมาให้ อสม. เพื่อให้ อสม.นำมาให้ เจ้าหน้าที่ใน รพ.สต

ย  ย  - การตรวจคัดกรอง

ย  ย  - การติดตามประเมินผล โดยล้อตามแผนของจังหวัดในการสุ่ม โดย รพ.สต.จะทำการสุ่ม อสม.5 คน และกลุ่มเป้าหมาย 15 คนย  โดยมีการประเมินความรู้ ซึ่งจะได้ประมาณ 50 จาก 60 คะแนน โดยมีปัญหาในเรื่องว่าจะทำการบันทึกอะไร และเทคนิคการตรวจ

พิษณุโลก

1. การดำเนินการเพื่อให้เกิดความถูกต้องและสม่ำเสมอของการ BSE

ย  ย  - จัดคั้งคณะกรรมการ และเครือข่าย แกนนำ และเครือข่ายผู้ป่วย

ย  ย  - ให้ึความรู้แก่กลุ่มต่างๆที่เกี่ยวข้อง

ย  ย  ย  ย  - ความสำคัญ

ย  ย  ย  ย  - และวิธีการตรวจเต้านมด้วยตนเอง

ย  ย  - การคัดกรองกลุ่มเป้าหมายในพื่นที่

2. สิ่งที่เรียนรู้คือ

ย  ย  - การแลกเปลี่ยนเรียนรู้จาก แกนนำต่างๆ รวมถึงเครือข่ายผู้ป่วยมะเร็เต้านม

ย  ย  - ความรู้จากคู่มือต่างๆที่โครงการแจกให้

ย  ย  - ทำในสิ่งที่ทำได้ก่อน ส่วนที่ทำได้ยากให้ทำทีหลัง เช่นกลุ่มข้าราชการ หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข นั้นต้องเสนอให้เจ้าหน้าที่ที่มีความเชื่อถือสูงเข้าไปสอนเรื่อง BSE แทน อสม.

สรุปจากการนำเสนอของจังหวัดต่างๆคือ

1. แบ่งการทำงานเป็น phase คือ phase แรกคือ การทำจังหวัดละ 1 อำเภอ และ phase ที่ 2 คือทำทุกอำเภอในจังหวัด โดยอำเภอที่ทำอำเภอแรก จะเป็นผู้ถ่ายทอดแนวทางให้กับอำเภอที่เหลือ

2. ใช้ทรัพยากรของจังหวัด พร้อมสื่อสารให้ผู้ปฏิบัติ และมีการกำกับติดตามทั้งแพทย์ ทั้งระดับ รพศ/รพท./รพช. และ รพ.สต. ลงไปถึงระดับตำบลหมู่บ้าน

3. นำเสนอความก้าวหน้าของการดำเนินการต่อผู้บริหารระดับจังหวัดอย่างต่อเนื่อง

4. ใช้งบประมาณของพื้นที่ในการดำเนินการย  เช่นงบประมาณ PP หรืองบประมาณอื่นๆเพื่อดำเนินการ

5. มีระบบการประชาสัมพันธ์เพื่อให้ ผู้หญิงเห็นความสำคัญของการตรวจเต้านมด้วยตนเอง

6. ใช้การสุ่มในการโอกาสต่างๆ ส่วนใหญใช้คือการประชุม อสม.เมื่อมารับค่าป่วยการย  เพื่อดูทักษะของ อสม.ในการ BSE เพราะถ้า อสม.มีทักษะในการ BSE ทั้งความรู้และทักษะแล้ว จะสามารถที่เผยแพร่ให้กับหญิงในครัวเรือนที่ดูแลได้

รูปกิจกรรม